Ebola (tl;dr)

Pacjentem zero i pierwszą ofiarą był dwuletni chłopiec, który zachorował 2 grudnia 2013 w wiosce Meliandou, w prowincji Guéckédou w Gwinei, w pobliżu granicy Liberii i Sierra Leone. Objawy obejmowały gorączkę, wymioty i czarny stolec. Chłopczyk umarł cztery dni później, a tydzień później umarła jego mama. W Boże Narodzenie zachorowała trzyletnia siostrzyczka chłopca; umarła także cztery dni później. W Nowy Rok, pierwszego stycznia 2014, umarła babcia obojga dzieci.

Dwudziestego piątego stycznia 2014 zachorowała położna pracująca w wiosce. Została hospitalizowana w szpitalu Guéckédou, mieście niemal osiemdziesięciotysięcznym, z którego drogi prowadzą do innych miast i państw. Położna zmarła drugiego lutego.

Z Meliandou choroba rozprzestrzeniła się na inne wioski i miasta. Czwartego lutego 2014 w wiosce Dandou Pombo zachorował krewny położnej z Meliandou, który się nią opiekował podczas choroby. W Dawa, 20 i 25 stycznia umarły dwie osoby, które były w Meliandou na pogrzebie babci dwuletniego chłopca.

Nie wiadomo, od kogo dokładnie zaraził się pracownik służby zdrowia ze szpitala w Guéckédou — być może od położnej (zachorował piątego lutego; umarł pięć dni później). Dość, że trafił do szpitala w mieście Macenta (ponad osiemdziesiąt tysięcy mieszkańców). Opiekujący się nim lekarz zachorował dziewiętnastego lutego; zmarł pięć dni później. Jego pogrzeb odbył sie w mieście Kissidogou (sto tysięcy mieszkańców); jeszcze tego samego dnia zachorowali bracia lekarza. Do końca marca na Ebolę umarło 15 osób w Macenta, 14 w Guéckédou i pięć w Kissidogou.

Ebola wywoływana jest przez jednoniciowego wirusa RNA o łacińskiej nazwie Ebolavirus, spokrewnionego z wirusem Marburg. Wirus wywołuje wysoką gorączkę, rozwolnienie, wymioty, czasem też krwawienia wewnętrzne i zewnętrzne. Śmiertelność jest bardzo wysoka; umiera między 50 a 90% chorych. Nazwa „gorączka krwotoczna” jest nie do końca właściwa, bo przynajmniej część przypadków nie wiąże się z krwawieniem (na przykład u większości opisanych powyżej pacjentów nie stwierdzono krwawienia). O ile Ebolę wywoływaną przez tę konkretną grupę wirusów po raz pierwszy opisano w 1976, pokrewny wirus Marburg opisano dziesięć lat wcześniej.

Wirus Ebola atakuje komórki nabłonka, komórki układu odpornościowego (monocyty) oraz hepatocyty (czyli komórki wątroby). Ma niezwykle wysokie tempo replikacji, czego skutkiem jest szybkie niszczenie zainfekowanych komórek (źródło). W pierwszej linii infekowane są monocyty — komórki dendrytyczne i makrofagi, które po pierwsze, znajdują się w skórze i innych eksponowanych miejscach, po drugie są mobilne i prawdopodobnie rozprowadzają wirusa po całym organiźmie.

Kluczową rolę w infekcji odgrywa glikoproteina o mało pomysłowej nazwie GP. Występuje w dwóch formach: wydzielanej (sGP) i transbłonowej (tzn. wbudowującej się w błonę białkowo-lipidową otaczającą każdą komórkę). W zdrowym organiźmie komórka zainfekowana przez wirusa kontaktuje się z komórką układu odpornościowego; w wyniku tego zostaje usunięta, a wirus wyeliminowany. GP prawdopodobnie zaburza ten kontakt przez deregulację integryn i białek MHC, uniemożliwiając układowi odpornościowemu eliminację zainfekowanych komórek. Oprócz tego inne białka wirusa blokują syntezę interferonów i sygnalizację interferonową, przez co zainfekowany organizm nie może uruchomić standardowych mechanizmów obrony przed infekcją wirusową.

Uwalniane z rozpadających się komórek układu odpornościowego cytokiny wywołują niekontrolowaną zapalną odpowiedź w całym organiźmie; kojarzy się to z „burzą cytokinową” (cytokine storm), która była przyczyną wysokiej śmiertelności grypy hiszpanki. Okazuje się, że osoby, które przeżyły chorobę, miały z jednej strony lepszą specyficzną odpowiedź na wirusa, a z drugiej strony o wiele niższy poziom pro-zapalnych cytokin.

Bezpośrednie przyczyny śmierci są trzy (wg Leroy et al. 2011). Po pierwsze, infekcja hepatocytów powoduje powstawanie nekroz w wątrobie i w końcu niewydolność wątroby. Po drugie, niekontrolowana odpowiedź zapalna powoduje zwiększenie przepuszczalności naczyń krwionośnych i hipowolemię (ucieczkę płynu z układu krwionośnego). Po trzecie, zainfekowane makrofagi przyczyniają się do anomalii krzepnięcia krwi — objawianiem się przypadkowych skrzepów wewnętrznych, a zarazem obniżonej zdolności do krzepnięcia; krew krzepnie tam, gdzie nie powinna, przez co nie krzepnie tam, gdzie powinna. Efektem jest niewydolność wielonarządowa i śmierć.

Kilka dni temu WHO oznajmiła, że epidemia Eboli może wyjść poza granice Sierra Leone, Liberii i Gwinei, i że stanowi publiczne zagrożenie o znaczeniu międzynarodowym.

Czy to znaczy, że do tej pory Ebola nie była uważana za takie zagrożenie? Czy to znaczy, że ktoś może jednak przywieźć Ebolę do Polski?

Mimo straszliwego przebiegu i mimo tego, że nie ma dotąd skutecznych, ogólnie dostępnych lekarstw i szczepionek, Ebola nie jest tak naprawdę bardzo niebezpieczna na skalę globalną:

• Objawy Eboli występują stosunkowo szybko, a choć okres inkubacji bywa bardzo zmienny, to jest zazwyczaj krótszy niż trzy tygodnie.
• Przebieg choroby jest dość krótki i tak gwałtowny, że przy zachowaniu podstawowych środków ostrożności osoba chora ma stosunkowo niewielkie szanse, by zakazić innych.
• Zakażenie odbywa się głównie w wyniku kontaktu z płynami ustrojowymi osoby chorej.
• Owady, w szczególności komary, nie przenoszą wirusa Eboli.
• Nie ma też przekonujących dowodów na to, że zakażenia następują drogą kropelkową [1].

W ogóle, stosunkowo ciężko zarazić sie Ebolą; na przykład prawdopodobieństwo zarażenia sie od osoby chorej na Ebolę, a która leci tym samym samolotem, jest dość nikłe (patrz: ECDC). To nie grypa ani rotawirus.

Zatem przy zachowaniu odpowiednich środków ostrożności, stosunkowo łatwo epidemię ograniczyć. Dlatego Eboli nie uważa się za zagrożenie globalne. Ba, wg ECDC nawet turyści w dotkniętych epidemią krajach nie są wystawieni na duże zagrożenie:

Ryzyko infekcji wirusem Ebola dla turystów odwiedzających dotknięte epidemią kraje, oraz rozwinięcia choroby po powrocie do EU jest ekstremalnie niskie, nawet jeśli wizyta wiązała się z podróżą do obszarów, w których wystąpiły pierwotne przypadki Eboli. Zakażenie wymaga bezpośredniego kontaktu z krwią, wydzielinami, organami lub innymi płynami ustrojowymi martwych lub żywych zainfektowanych osób czy zwierząt — zagrożenia takiej ekspozycji są mało prawdopodobne [unlikely] dla przeciętnego turysty. [oryginał tu]

Innymi słowy, dla nas i innych krajów, w których opieka medyczna i funkcjonowanie państwa są na wysokim poziomie, Ebola nie stanowi zagrożenia.

Dlaczego obecna epidemia przybrała więc tak duże rozmiary? W krajach, które dotknęła, nie zachowywano tych podstawowych środków ostrożności; na przykład Ebolą zaraził się lekarz od pacjenta, którym się opiekował.

Nie chciano też zaniechać tradycyjnych, ale sprzyjających epidemii praktyk — na przykład ceremonii pogrzebowych, podczas których może dojść do kontaktu z wirusem (np. przy obmywaniu zwłok). Wiele z pierwszych ofiar epidemii zaraziło sie właśnie podczas pogrzebu.

Osobną sprawą jest festiwal teorii spiskowych i altmedu. Podobno w niektórych rejonach uważa się, że Ebola nie istnieje. Jest to spisek rządu, aby kraść organy na przeszczepy — w efekcie lekarze i pracownicy służby zdrowia spotykają się z niechęcią, a nawet agresją. Są tacy, którzy uważają, że Ebolę wywołują czary. Inni twierdzą, że tylko zdrowe odżywianie i zdrowy styl życia mogą uchronić przed Ebolą, albo że sztucznie wywoływana panika ma na celu odgrodzenie Afrykanów od reszty świata. W Nigerii kursuje informacja — podobno wymyślona jako żart przez jakiegoś młodego człowieka — że przed Ebolą chroni kąpiel w słonej wodzie. Chyba najbardziej odjechana teoria to Ebola jako przykrywka dla kanibalistycznych rytuałów. Oczywiście bardzo popularna — także poza Afryką — jest wiara, że Ebolę stworzono celowo w laboratorium. Oto wyniki ankiety online z brytyjskiego portalu Mirror:

W New England Journal of Medicine opublikowano krótki raport o początkach obecnej epidemii, w którym zidentyfikowano pacjenta zero — owego dwulatka z Meliandou — i pierwsze ofiary. Obecna epidemia przybrała tak duże rozmiary dlatego, że pacjent zero pochodził nie — jak we wcześniejszych epidemiach — z wioski położonej daleko od głównych dróg komunikacyjnych, ale z prowincji Guéckédou, przez którą przebiegają główne szlaki komunikacyjnych w południowej Gwinei, w dodatku niedaleko granic Liberii i Sierra Leone. Choroba szybko dotarła więc do miast i innych krajów.

My nie musimy się więc bać; ale co będzie dalej w Zachodniej Afryce — nie wiadomo. W obecnej, trwającej już pół roku epidemii Eboli zginęło dotychczas ok. tysiąca osób. Według mnie sytuacja zostanie opanowana — a głównymi zabójcami w Afryce subsaharyjskiej pozostaną zarodziec malarii (rocznie ponad pół miliona ludzi umiera na malarię w Afryce subsaharyjskiej; głównie umierają małe dzieci), HIV (rocznie milion) i prątek gruźlicy (pół miliona).

—

Będę wdzięczny za korektę obywatelską, zwłaszcza jeśli chodzi o interpunkcję.

Więcej:

NicProstszego też ma notkę na ten temat: http://nicprostszego.wordpress.com/2014/08/02/ebola-poza-kontrola-not/

Kliknij, aby uzyskać dostęp ebola-risk-assessment-virus-Guinea-Liberia-Sierra-Leone.pdf

http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMoa1404505

Kliknij, aby uzyskać dostęp 9733.full.pdf

The risk of a tourists [sic!] becoming infected with Ebola virus during a visit to the affected countries and developing disease after returning to the EU is extremely low, even if the visit included travel to the local areas from which primary cases have been reported. Transmission requires direct contact with blood, secretions, organs or other bodily fluids of dead or living infected persons or animals – all unlikely exposures for the average tourist.

— ECDC, Outbreak of Ebola virus disease in West Africa Second update, 9 June 2014

[1] W opublikowanym parę lat temu artykule pokazano, że wirus Eboli może ulec transmisji od prosiaków do małp drogą kropelkową. Jednak choroba u świń wygląda zupełnie inaczej niż u naczelnych, w tym ludzi. U świń wirus atakuje drogi oddechowe; zakażone świnie kichają i prychają, a na dodatek w ich drogach oddechowych znajduje się olbrzymia ilość wirusów.