Wielkość ma znaczenie

W Internetsach szumi: kobiety, które w ciąży dużo przytyją, będą miały dzieci z nadwagą. Na przykład, oto, co można znaleźć w tekście Adama Wawrzyńskiego na portalu Gazety Wyborczej:

Naukowcy ze Szpitala Dziecięcego w Bostonie oraz Wydziału Ekonomii Columbia University przeanalizowali dane medyczne dotyczące ponad miliona dzieci (i ich matek) urodzonych na terenie stanów Michigan i New Jersey w latach 1989-2003. Badano pojedyncze urodzenia u mam posiadających już inne dzieci. Okazało się, że w porównaniu do mam, które przytyły 8-10 kg, kobiety, którym przybyło w ciąży 20-22 kg, ponosiły niemal dwukrotnie większe ryzyko, że ich dziecko urodzi się z nadwagą.

To jest taka typowa sytuacja w której warto sprawdzić oryginalny artykuł Ludwiga i Currie. Badania przeprowadzono na półtoramilionowym zestawie danych, więc ciężko byłoby nie zaobserwować jakiegoś statystycznie istotnego efektu. Ale liczy się też tego efektu wielkość. Otoż okazuje się, że po pierwsze, mamy które przytyły ponad 24 kg miały średnio noworodki o mniej więcej 160 gram cięższe. Zważywszy na to, że zdrowy noworodek waży 2,5 – 4 kg, mowa więc o różnicy… 4-6%!

A co z tym dwukrotnie większym ryzykiem nadwagi? Otóż wcale nie mowa o otyłości czy wysokim indeksie Queteleta (znanym też jako BMI), lecz po prostu o wadze przy urodzeniu przekraczającej 4 kg. Mniej więcej dziesięć procent dzieci rodzi się z wagą powyżej 4 kg. W dodatku „prawie dwa razy” oznacza 1.7 raza w stosunku do grupy kobiet, które przytyły 8-10 kg. Czyli zakładając, że 10% dzieci w grupie 8-10kg rodzi się z wagą powyżej 4000g, w grupie 20-22 niemowlaków cięższych niż 4000g jest 17%. I na tym mniej więcej kończą się wyniki Ludwiga i Currie; otyłości w tym artykule w ogóle nie badano.

A więc fajno — jest jakiś tam związek między tyciem w ciąży a wagą noworodka. Samo w sobie jest ciekawe, ale czy cytowane badania usprawiedliwiają podtytuł gazetowego artykułu „Jeśli mocno przytyłaś w ciąży, twoje dziecko też może być otyłe” i emocjonalny wstęp? Innymi słowy, czy jest silny związek między wagą przy urodzeniu a otyłością?

I tu okazuje się, jak zwykle, że sprawa nie jest taka prosta. Ludwig i Currie cytują kilka źródeł dokumentujących związek między wagą przy urodzeniu a wysokim BMI w późniejszym wieku. Zajrzałem do tych artykułów.

• Araújo et al. badali związek między wagą przy urodzeniu a wysokim BMI u jedenastolatków. Otyłość (definiowana jako górne 5% BMI) występowała u 12% dzieci, które przy urodzeniu ważyły 3200-3500g, i u 15%, które ważyły więcej niż 3500g. Związek ten był statystycznie istotny, ale też, jak widać, niezbyt silny.
• Gilman et al. również stwierdzili związek między wagą przy porodzie a nadwagą (definiowaną jako wysoki BMI) w późniejszym życiu. W przypadku dzieci ważących przy urodzeniu 3000-3500g, 5.5% miało nadwagę; w przypadku dzieci ważących przy urodzeniu powyżej 4kg, 9.5% miało nadwagę.
• Podobne wyniki uzyskali Wei et al. Spośród dzieci, które przy urodzeniu miały wagę 3-3,5kg, 5-7% cierpiało na nadwagę (definiowaną jako wysoki BMI); w przypadku grupy powyżej 4kg było 9-10% dzieci z nadwagą.
• Bardzo ciekawe są jednak wyniki Leong et al.; spośród sześciu badanych kategorii wagowych noworodków były dwie, które miały statystycznie istotnie większe szanse na wyższy BMI w późniejszym wieku. Była to grupa noworodków o wadze powyżej 4.5kg, i… grupa noworodków o wadze poniżej 2.5kg. Unglaublich, aber wahr; podobne wyniki zaobserwowano także w innych badaniach.

Tłuścioszek

Ciekawe jednak, że Ludwig i Currie w ogóle nie odnoszą się w dyskusji do pracy Singhal et al., którzy sprawdzili związek między wagą przy urodzeniu a większą masą tłuszczu u dorosłego. Okazało się, że chociaż większa waga przy urodzeniu koreluje z większą masą ciała w późniejszym życiu, nie oznacza to większego otłuszczenia, wręcz przeciwnie: bierze się z przyrostu tkanki innej niż tłuszczowa (fat free mass albo lean body mass, LBM). W dodatku nie są to jedyne badania wskazujące na ten efekt — do podobnych wniosków doszli Loos et al. badający bliźniaki. Pamiętajmy, że BMI używany jako indykator otyłości badaniach cytowanych powyżej nie bierze pod uwagę otłuszczenia — niejaki Pudzian ma BMI 34.1, więc zgodnie z definicją WHO zasługuje na określenie „otyły”^[1].

Zresztą, co mi tam. Niech będzie, że przyjmę te najbardziej dramatyczne wyniki za dobrą monetę i zignoruję wyniki z Singhal et al. i Loos et al. Powiedzmy, że większy przyrost masy w ciąży dwukrotnie zwiększa prawdopodobieństwo urodzenia dziecka powyżej 4kg, z 10% do 20%, oraz powiedzmy, że 10% (zamiast 5%) noworodków z masą powyżej 4kg będzie miało prawdziwą nadwagę. O ile będzie większe ryzyko nadwagi u dzieci matek, które w ciąży bardziej przybrały na wadze?

W grupie 1000 matek, które w ciąży przybrały na wadze o 8-10kg około stu urodzi dziecko o wadze powyżej 4000g (olewamy bliźniaki). Z tych stu dzieci, średnio dziesięcioro (10% ze stu) będzie miało w przyszłości nadwagę. A spośród 900 dzieci, które miały masę poniżej 4000g, średnio 45 (5% z 900). W sumie dzieci z nadwagą będzie 55 (co oznacza, że prawdopodobieństwo wystąpienia nadwagi u dziecka matki, która przybrała na wadze 8-10kg, wyniesie 10 + 45 / 1000, czyli 0.055).

W grupie 1000 matek, które przybiorą na wadze ponad 22kg, noworodków powyżej 4000kg będzie 20%, czyli 200. Z nich dwadzieścioro będzie miało nadwagę (10%), a z pozostałych 800 — 40 (5%); w sumie dzieci z nadwagą będzie 60 (a prawdopodobieństwo nadwagi wyniesie 20+40 / 1000, czyli 0.06).

Możemy bawić się dalej, np. licząc ryzyko (odds ratio, to w tym wypadku stosunek 0.6/0.55 = 1.09). Ale i tak widać, do czego to prowadzi: przez podstępnego pana Bayesa sumaryczne ryzyko nadwagi zwiększy się bardzo nieznacznie. Sześćdziesiąt wobec pięćdziesięciu pięciu na tysiąc. Efekt jest statystycznie istotny, ale liczy się jego wielkość, a w tym wypadku efekt bardzo duży nie jest. Dieta, uprawianie sportu, a nawet efekt państwa, w którym się żyje przynoszą znacznie bardziej dramatyczne różnice.

^[1] — nie chcę powiedzieć, że BMI nie jest przydatnym wyznacznikiem otyłości. Podstawową zaletą BMI jest to, że go łatwo policzyć w oparciu o bardzo podstawowe dane — wagę i wzrost. Koreluje też — w obrębie grup wiekowych i płci — bardzo dobrze z innymi miarami otyłości, wobec tego często bywa wykorzystywany jako proxy. Większość z nas nie jest kulturystami i wysokie BMI zazwyczaj jednak świadczy o nadwadze. Jednak w tym wypadku może być tak, że użycie BMI prowadzi do błędnych wniosków.

Ludwig DS, & Currie J (2010). The association between pregnancy weight gain and birthweight: a within-family comparison. Lancet PMID: 20691469